Первый этап: обследование пациента или оценка ситуации – процесс сбора информации о состоянии здоровья пациента, подтверждение ее достоверности.

Цель обследования: собрать, обосновать и связать полученные данные о пациенте для создания о нем информационной базы.

 

Методы обследования пациента

 

    Субъективное -          Основано на ощущениях пациента и его эмоциях, это реакция пациента на свое состояние здоровья.     Объективное -данные осмотра, наблюдения,измерения.

1. Субъективные данные медсестра выявляет на вербальном (манера говорить, адекватность ответов на вопросы, логичность построения фраз) и невербальном (зрительный контакт, мимика, жесты, положение тела) уровнях.

Главная роль в обследовании принадлежит расспросу. Полноценность информации будет зависеть от умения сестры расположить пациента к необходимой беседе.

Субъективная информация – это представления пациента о состоянии его здоровья.

Субъективное обследование медсестра начинает с паспортной части затем выяевляет , жалобы при поступлении , Anamnesis vitfae (история жизни), Anamnesis morbid (история болезни)

1. Жалобы - то, что заставило человека обратиться за медпомощью;

2. Анамнез жизни, болезни – историю возникновения той или иной проблемы в

здоровье; медсестра подробно расспрашивает пациента об удовлетворении

основных жизненных потребностей человека;

3. Социологические данные (взаимоотношения в семье, коллективе, финансовый

статус, окружающая среда, в которой пациент живет и работает);

4. Интеллектуальные данные (речь, память, оценка коммуникативных

способностей);

5. Данные о культуре (этнические, культурные ценности);

6. Данные о духовном развитии (духовные ценности, отношение к религии,

привычки, убеждения и обычаи).

Источником информации являются :

• сам пациент (наиболее достоверный источник);
• члены семьи, родственники;
• коллеги, друзья;
• медперсонал;
• медицинская документация.

Содержание субъективного сестринского обследования

 

1. Паспортная часть

2. Причины обращения

3. История болезни:

1. Когда началось заболевание:_____________________________________

2. Как началось:__________________________________________________

3. Как протекало: _________________________________________________

4. Проводимые исследования:_______________________________________

5. Лечение и его эффективность_____________________________________

6. При хроническом обострении – частота обострений __________________

7. Последнее обострение – предполагаемая причина, чем проявилось динамика к сегодняшнему дню _______________________________________

 

4. История жизни:

1. Условия, в которых рос и развивался человек:_______________________

2. Трудовая деятельность – со скольки лет _____, условия труда__________

профессиональные вредности____________________________________

окружающая среда______________________________________________

3. Перенесенные заболевания (в хронологическом порядке), в том числе,

травмы, операции, вирусный гепатит, туберкулез, венерические

заболевания____________________________________________________

4. Гинекологический анамнез:______________________________________

 

5. Аллергологический анамнез:

- непереносимость пищи__________________________________________

- непереносимость лекарств________________________________________

- непереносимость бытовой химии__________________________________

(что не переносит, как проявляется).

6. Особенности питания (что переносит плохо, какими продуктами

злоупотребляет):_________________________________________________

7. Курит ли – со скольки лет, сколько раз в день________________________

8. Отношение к алкоголю: как часто употребляет (в каком

количестве)____________________________________________________

9. Духовное обследование – образ жизни, уровень культуры,

вероисповедания, развлечения, отдых, моральные ценности, потребность

в общении, родной язык:________________________________________

10. Социальное обследование – роль в семье, на работе, финансовое

положение _____________________________________________________

11. Наследственный анамнез – наличие у кровных родственников диабета,

высокого артериального давления, заболеваний сердца, инсульта,

ожирения, туберкулеза, анемий, заболеваний желудка, почек,

печени:_______________________________________________________

Рекомендации:

1. Убедитесь, что пациент в состоянии с Вами общаться;

2. Соблюдайте субординацию;

3. Соблюдайте конфиденциальность;

4. Задавайте вопросы внятно, четко, доступно;

5. Не перебивайте пациента;

6. Делайте краткие, лаконичные записи;

7. Соблюдайте схему опроса пациента.

 

ОБЪЕКТИВНОЕ СЕСТРИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Объективная информация – это данные, которые получает медсестра в результате осмотра, наблюдения, измерения (физикального обследования). К ним относятся:

• психологические данные (индивидуальные особенности характера, поведение, настроение, самооценка, способность принимать решения);
• физические данные – осмотр пациента, оценка морфологических и функциональных особенностей используя методики пальпации, перкуссии, аускультации.

 

Дополнительные исследования:

• лабораторные и инструментальные (рентген, эндоскопия, УЗИ) методы.

Наблюдения за состоянием пациента

 

Деятельность медсестры предусматривает наблюдение за всеми изменениями в состоянии пациента, своевременное выделение их, оценка, сообщение врачу об этих изменениях, оказание помощи.

Наблюдая за пациентом, медсестра должна обращать внимание на:

• состояние сознания;
• положение пациента в постели;
• выражение лица;
• цвет кожных покровов и видимых слизистых;
• состояние органов кровообращения и дыхания;
• функцию органов выделения, стул.

Состояние сознания

1. Ясное сознание - пациент отвечает на вопросы быстро и конкретно.

2. Спутанное сознание – пациент отвечает на вопросы правильно, но с опозданием.

3. Сопор – патологический глубокий сон, пациент без сознания, не сохранены рефлексы, громким голосом его можно вывести из этого состояния, но он вскоре вновь впадает в сон.

4. Кома - полное угнетение функции ЦНС: сознание отсутствует, мышцы расслаблены, утрата чувствительности и рефлексов. Бывает при кровоизлиянии в мозг, сахарном диабете, почечной и печеночной недостаточности.

5. Бред и галлюцинации – могут наблюдаться выраженной интоксикации (инфекционные заболевания, тяжелое течение туберкулеза легких, воспаления легких).

6. Ступор – (состояние оглушения) при выведении из этого состояния он плохо ориентируется в окружающем, на вопросы отвечает с опозданием и медленно, быстро возвращается в сонливое состояние, может быть непроизвольное отхождение мочи и кала.

Выражение лица

Выражение лица соответствует характеру течения заболевания и должно быть оценено. Об изменениях выражения лица из-за изменения состояния здоровья пациента медсестра, должна рассказать врачу (лицо может выражать безучастность, страдание, тревогу, страх ит.д.)

1. При высокой температуре отмечается блеск глаз, гиперемия лица.

2. При заболевании почек – лицо отечное, бледное.

3. Митральный «румянец» - это цианотичные щеки на бледном лице.

4. Пучеглазие, дрожание век – наблюдается при гипертериозе.

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки

Кожные покровы могут быть бледные, гиперемированные, желтушные, синюшные (цианоз), акроцианоз, обращать внимание на сыпь, сухость кожи, участки пигментации, наличие отеков, тургор, дефекты.

Оценка состояния пациента

1. Удовлетворительное – пациент активен, выражение лица без особенностей, сознание ясное, наличие патологических симптомов не мешает оставаться активным.

2. Состояние средней тяжести – выражает жалобы, может быть вынужденное положение в постели, активность может усиливать боль, выражение лица болезненное, выражены патологические симптомы со стороны систем и органов, изменен цвет кожных покровов.

3. Тяжелое состояние – пассивное положение в постели, активные действия совершает с трудом, сознание может быть измененным, изменено выражение лица. Выражены нарушения функций дыхательной, сердечно-сосудистой и ЦНС

Положение пациента в постели

При заболеваниях пациент принимает различные положения в постели:

Различают:

1. Активное положение – пациент легко и свободно выполняет произвольные (активные) движения.

2. Пассивное положение – пациент не может выполнять произвольные движения, сохраняет то положение которое ему придали (например, при потере сознания или ему запретил врач их выполнять, например в первые часы после инфаркта).

3. Вынужденное положение – пациент принимает сам с целью уменьшения (снижения уровня) боли и других патологических симптомов.

 

 

Содержание объективного обследования

 

1. Состояние пациента – удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое_______________________________________________________________

2. Сознание – ясное, спутанное, ступор, сопор, кома _________________________

3. Положение в постели – активное пассивное, вынужденное (какое?)

4. Поведение – адекватное, неадекватное, другое:____________________________

5. Выражение лица – обычное, страдальческое, безучастное (какое?)____________

6. Рост, вес, температура тела:____________________________________________

7. Состояние кожи, слизистых – описать цвет, высыпания, влажность, тургор, дефекты (пролежни, опрелости), отеки:____________________________________

8. Лимфоузлы: видны – да, нет

- пальпируются – да, нет

9. Состояние костно-мышечной системы:__________________________________

- деформация скелета__________________________________________________

-деформация суставов_________________________________________________

- мышечная сила _____________________________________________________